X
Używamy plików cookies, by ułatwić korzystanie z naszego serwisu. Jeśli nie chcesz, aby pliki cookies były zapisywane na Twoim dysku,
zmień ustawienia swojej przeglądarki. Więcej na temat naszej polityki prywatności znajdziesz tutaj.

www.ubezpieczenie.com.pl

Koszty leczenia ofiar wypadków z OC komunikacyjnego

2010-09-20 09:09 poniedziałek
Ostatnie miesiące przyniosły emocjonującą dyskusję na temat pokrywania kosztów leczenia ofiar wypadków komunikacyjnych ze środków pochodzących ze składek ubezpieczeniowych za ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych. Rzecznik Ubezpieczonych korzystając ze swoich uprawnień do opiniowania projektów aktów prawnych przekazał Ministerstwu Zdrowia szeroką opinię do propozycji resortu, szczególnie zwracając uwagę na zagrożenia płynące z tego nowatorskiego na polskim rynku ubezpieczeniowego rozwiązania postrzegając skutki planowanych zmian przez pryzmat ochrony interesów jego konsumentów. W ocenie Rzecznika Ubezpieczonych przyjęte w projekcie generalne cele reformy wydają się co do zasady słuszne, tym niemniej projekt zarówno w pierwotnej wersji, jak i tej skierowanej na Radę Ministrów wywołuje nadal szereg poważnych wątpliwości, które wymagają pogłębionej analizy i dłuższej dyskusji - miejmy nadzieję, że odbędzie się ona podczas dalszego postępowania legislacyjnego w ramach komisji sejmowych.

Rzecznik, prezentując swoje stanowisko do pierwotnego projektu, zwracał uwagę, że odrębnym zagadnieniem w projektowanej ustawie są zapisy, które przewidują restrykcje wobec "pijanych kierowców", a zupełnie innym w swym charakterze kwestie związane z pokrywaniem przez wszystkich posiadaczy pojazdów kosztów leczenia ofiar wypadków, postulując, aby te dwie zasadniczo różne płaszczyzny, którymi zajmuje się projekt ustawy, dyskutować odrębnie, gdyż istnieje obawa, aby te zagadnienia w czasie prac nie przenikały się, prowadząc do pochopnych i nietrafnych rozstrzygnięć. Tak się po trosze stało, bowiem w ostatecznie sformułowanym w resorcie zdrowia projekcie z dnia 7 listopada 2006r. poza pierwotnym zakresem regulacji, znalazły się kwestie związane z "sankcjonowaniem" za pomocą podwyższonej składki osób prowadzących pojazdy mechaniczne po użyciu alkoholu lub podobnie działającego środka, w tym pod wypływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii.

Opiniując regulacje pierwotnego projektu, Rzecznik pozytywnie odniósł się do planowanych kierunków zmian, mających na celu dodatkowe obciążanie podwyższonymi składkami za ubezpieczenie OC osób, które dopuściły się wykroczenia bądź przestępstwa, prowadząc pojazd w stanie nietrzeźwości lub po użyciu innych środków w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii. Rzecznik, bowiem od szeregu lat pozostaje zdecydowanym zwolennikiem radykalnych, możliwie jak najszerszych działań w tym zakresie, co bez wątpienia pozostaje zgodne z wolą ogółu polskiego społeczeństwa.

Zdaniem Rzecznika oprócz sankcji karnych prewencyjną i wyjątkowo efektywną jest sankcja finansowa, która czasami bardziej od sankcji karnej zmusza do zastanowienia się potencjalnego sprawcy przed podjęciem określonych czynności (dotyczy szczególnie jazdy pojazdem pod wpływem alkoholu). Rzecznik wyrażał nadzieję, iż wprowadzenie regulacji w tym zakresie, a następnie odpowiednie jej medialne nagłośnienie poprawi sytuację w tym obszarze. Niestety z tych pierwotnie planowanych rozwiązań w ostatniej fazie prac legislacyjnych w Ministerstwie z niewiadomych względów zrezygnowano [1]. W ocenie Rzecznika zasadnym w przyszłości wydaje się powrót do tych pomysłów, gdyż pewnego rodzaju "sankcja finansowa" co do zasady wydawała się rozwiązaniem słusznym w możliwie szerokim wspieraniu działań na rzecz przeciwdziałania pladze pijanych kierowców na polskich drogach.

Drugą i, jak się okazało, zasadniczą dla projektu materią, stało się obciążenie sprawców wypadków drogowych kosztami leczenia ich ofiar występujące w znacznej części systemów prawnych, w tym również w krajach wspólnoty europejskiej. Można sądzić, że polski projekt regulacji to kolejny krok do upowszechniania tego typu rozwiązań w systemach prawnych.

Abstrahując od oceny słuszności tego typu rozwiązań systemowych, zarówno pierwotne jak i ostateczne propozycje resortu zdrowia wywołują szereg wątpliwości konstytucyjnych, cywilnoprawnych i funkcjonalnych. Opiniując pierwotny projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw zwrócono uwagę na zasadniczy w ocenie Rzecznika problem, którym było objęcie obowiązkiem pokrywania kosztów leczenia ofiar wypadków wyłącznie posiadaczy pojazdów mechanicznych.


Sprawiedliwość społeczna

Zdaniem Rzecznika pozostawienie poza projektowaną regulacją innych zobowiązanych do odszkodowania podmiotów, jak w przypadku odpowiedzialności pracodawców względem pracowników, [2] wszelkich podmiotów gospodarczych względem osób trzecich, np. firm budowlanych, właścicieli nieruchomości, zarządców nieruchomości, producentów za produkt niebezpieczny i szeregu innych stwarzało zagrożenie zarzutu niekonstytucyjności projektowanego rozwiązania polegającego na nierównym traktowaniu obywateli (tutaj zobowiązanych deliktowo) wobec prawa. Podobne zagrożenie w ocenie Rzecznika stwarzało równe ryczałtowe obciążanie kosztami leczenia ofiar wypadków wszystkich posiadaczy bez względu na to, czy byli oni w poprzedzających okresach ubezpieczenia sprawcami wypadku czy też nie. Oceniając to rozwiązanie przez pryzmat "sprawiedliwości społecznej" słusznym wydawało się różnicowanie obciążeń składkowych po ich stronie uwzględniające przebieg ich dotychczasowego ubezpieczenia (szkodowy, bezszkodowy). Potwierdzeniem tego spojrzenia jest również norma wynikająca z art. 32 Konstytucji, gdzie zostało przyjęte, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa, mając prawo do równego traktowania przez władze publiczne i osoby te nie mogą być dyskryminowane w życiu społecznym lub gospodarczym z jakiejkolwiek przyczyny. W dotychczasowych analizach i wstępnych opiniach do projektu zwracał na to uwagę również Rzecznik Praw Obywatelskich jednocześnie informując media, że prawdopodobnie projektowane przez resort zdrowia rozwiązanie w pierwotnym brzmieniu zostanie zaskarżone do Trybunału Konstytucyjnego.


Zagrożenia niekonstytucjonalności rozwiązania

Dokonując szerszej analizy konstytucyjności projektowanego rozwiązania Rzecznik Ubezpieczonych zwrócił również uwagę na art. 68 Konstytucji, który określa zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Obciążenie posiadaczy pojazdów mechanicznych obowiązkiem ponoszenia kosztów leczenia ofiar wypadków, stawia tę grupę poszkodowanych w lepszej sytuacji wobec innych poszkodowanych osób w wypadkach (poza komunikacyjnych, np. przy pracy, w wyniku zaniedbań ze strony zarządcy nieruchomości, właściciela budynku etc.), co również może być zakwalifikowane jako rozwiązanie niekonstytucyjne. Można, bowiem wnioskować, że wsparcie systemu leczenia ofiar wypadków komunikacyjnych środkami pochodzącymi z polis ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów poprawia sytuację ofiar wypadków na tle innych osób korzystających z publicznej ochrony zdrowia.

Innym równie ważnym problemem na tle równości podmiotów wobec prawa, na którą wskazywał Rzecznik w swojej opinii, jest bezsporny fakt, iż znaczną część (około 20%) wypadków drogowych powodują piesi, rowerzyści lub właściwe zarządy dróg, (gdy szkoda jest wynikiem złego stanu drogi). Wskazywane podmioty w świetle obowiązujących regulacji nie są objęte systemem ubezpieczeń obowiązkowych, a tym samym finansowanie ofiar wypadków z ich winy, co w ocenie Rzecznika nie znajduje uzasadnienia, obciążało będzie wyłącznie posiadaczy pojazdów.

Ten widoczny brak równouprawnienia zobowiązanych podmiotów (sprawców wypadków) zdaniem Rzecznika przemawiał również za rozszerzeniem obowiązku pokrywania leczenia ofiar wypadków przez wszystkich sprawców odpowiadających deliktowo. Kolejne zagrożenie niekonstytucyjności proponowanego rozwiązania, polega w ocenie Rzecznika na tym, iż posiadacza pojazdu mechanicznego, który odprowadza składki zdrowotne do ZUS, obciąża się podwójnie kosztami leczenia ofiar wypadków. Po raz pierwszy obciążony zostaje składką "zdrowotną", która obecnie przeznaczona jest na leczenie m.in. skutków wypadku i po raz drugi w ramach planowanego przez resort zdrowia ryczałtu z polisy OC. Posiadacze pojazdów mechanicznych, którzy rzetelnie odprowadzają składki do ZUS tym sposobem niejako zostają "podwójnie obciążeni" składką, która ma na celu finansowanie skutków tych samych zdarzeń, tj. kosztów leczenia wypadków. Wobec projektowanej regulacji można dojść do wniosku, że taki posiadacz po wprowadzeniu polisowego ryczałtu nie będzie równo traktowany w stosunku do pozostałych obywateli.

Na koniec tych uwag, co przemawia za odmiennym stanowiskiem, Rzecznik zwrócił uwagę, że doktryna prawa konstytucyjnego w części przypadków stwierdza, że nie każde różnicowanie sytuacji podmiotów stanowi naruszenie zasady równości, a zgoła odwrotnie właśnie ze względu na tę zasadę różnicowanie jest dopuszczalne, zwłaszcza, gdy służy ważnym celom społecznym. Zaznaczając, iż urząd Rzecznika z oczywistych względów specjalizuje się w prawie ubezpieczeń gospodarczych i zastrzega, że nie jest ekspertem z zakresu prawa konstytucyjnego, wszystkie wyżej poruszone kwestie przed wprowadzeniem regulacji do obrotu prawnego winny być szczegółowo rozważone pod kątem ich zgodności z ustawą zasadniczą. Pozwoliłoby to w przyszłości uniknąć szeregu problemów we wdrażaniu, a następnie stosowaniu zreformowanego prawa.

Wskazywane powyżej przez Rzecznika, a także przez inne podmioty uwagi niestety jedynie w bardzo wąskim zakresie zostały przez resort skonsumowane w zmodyfikowanym art.1 (wprowadzającym art. 14 a ) projektu ustawy z dnia 7 listopada br. poprzez wprowadzenie możliwości regresu wobec osób, które popełniły umyślnie przestępstwo lub wykroczenie, (art. 14 a ust.1) oraz. innych sprawców wypadków drogowych (art. 14 a ust 3). W art. 14 a ust. 1 wprowadzono roszczenia o zwrot cyt. "poniesionych kosztów świadczenia opieki zdrowotnej do osób, które popełniły umyślnie przestępstwo lub wykroczenie, której skutkiem jest konieczność udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej". Zaproponowana modyfikacja rodzi jednakże zasadnicze pytanie, dlaczego roszczenie regresowe ograniczono do osób, które umyślnie popełniły przestępstwo lub wykroczenie, pozostawiając poza możliwościami regresowymi inne osoby zobowiązane deliktowo (sprawców nieumyślnych szkód wynikłych z zaniedbania lub rażącego niedbalstwa). Wydaje się, że takie rozwiązanie nie ogranicza a potęguje możliwości zarzutów konstytucyjnych, bowiem w przypadku posiadaczy pojazdów mechanicznych bez znaczenia jest, czy szkoda została wyrządzona umyślnie czy nieumyślnie (nota bene są to niemal wszystkie przypadki) natomiast wobec innych podmiotów możliwości regresowych nie uzależnia się od winy, a karalności czynu spowodowanego przez sprawcę wprowadzając tu zupełnie nieuzasadniony dualizm rozwiązań. Znacznie lepiej, po części niwelując nierówność przyjętych rozwiązań, prezentuje się zaproponowana regulacja art. 14 a ust. 3 nowego projektu, która wydaje się, że wprowadza możliwości regresowe wobec innych sprawców wypadków drogowych (pieszych, rowerzystów lub właściwe zarządy dróg) skutkujących koniecznością udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Prywatne leczenie i rehabilitacja

Innym problematycznym rozwiązaniem pierwotnego projektu regulacji (art. 12a), z którego w nowym brzmieniu projektu zrezygnowano, a na które poprzednio wskazywał Rzecznik, była realna możliwość pozostawienia poza obowiązkiem odszkodowawczym z ubezpieczenia OC części nierefundowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia kosztów leczenia i rehabilitacji osób poszkodowanych.

Rzecznik zwracał uwagę, iż w obecnych realiach znaczna część poszkodowanych w wypadkach drogowych korzysta prywatnie z zabiegów rehabilitacyjnych - nierefundowanych przez NFZ, ponosząc z tego tytułu znaczne obciążenia finansowe. Ponadto okres oczekiwania na niektóre zabiegi i leczenie w ramach publicznej służby zdrowia pozostaje wyjątkowo długi i uzasadnia ich wykonanie szybciej z wykorzystaniem prywatnych środków, we własnym zakresie. Te czynniki powodują coraz częstsze korzystanie przez ofiary wypadków z leczenia i rehabilitacji organizowanych we własnym zakresie, z pominięciem placówek finansowanych przez NFZ.

Rzecznik wskazywał, że zgodnie z przepisem art. 444 § 1 kodeksu cywilnego poszkodowany ma prawo do zwrotu poniesionych kosztów leczenia, rehabilitacji. Ponadto wskazywał na orzecznictwo SN, które jednoznacznie wskazuje, że ofiary wypadków mają prawo do podejmowania wszystkich uzasadnionych działań, których celem ma być ratowanie zdrowia lub usprawnienie funkcji organizmu po wypadku. W oparciu o wymieniony przepis, a także kierując się linią orzecznictwa, doświadczenia praktyczne wskazują, że zakłady ubezpieczeń realizując wykazane przez poszkodowanego roszczenia zwracały udokumentowane i niezbędne z punktu medycznego punktu widzenia koszty leczenia i rehabilitacji. Ugruntowana na podstawie tego przepisu generalna praktyka zakładów ubezpieczeń polegała na tym, iż po przedłożeniu przez poszkodowanych rachunków, paragonów za uzasadnione koszty leczenia lub rehabilitacji, ubezpieczyciele dokonywali zwrotu poniesionych na te cele kosztów.

Oczywistym jest, że w niektórych wypadkach dochodziło do sporów, czy zwrot takich kosztów przysługuje, skoro poszkodowany mógł poczekać w kolejce na realizację danego świadczenia w ramach publicznej opieki zdrowotnej, a skorzystał z dostępnych, ale odpłatnych możliwości w ramach prywatnych, niepublicznych placówek medycznych. Pierwotne brzmienie projektowanego art. 12a oraz ryczałtowa opłata na rzecz NFZ mogło, w ocenie Rzecznika tę sytuację zdecydowanie zmienić w stosunku do aktualnej ograniczając po części możliwości leczenia i rehabilitacji ofiar wypadków.

Po pierwsze zakłady ubezpieczeń mogłyby być przekonane, że płacąc zryczałtowane kwoty na leczenie ofiar wypadków w pełni pokrywają te koszty bez możliwości wypłaty dodatkowych kosztów leczenia i rehabilitacji w placówkach funkcjonujących poza NFZ. Po drugie, co ważniejsze, pierwotnie zaprojektowany przepis jednoznacznie wskazywał, z jakich środków następuje finansowanie leczenia ofiar wypadków mówiąc cyt.: "Ze środków publicznych finansuje się świadczenia zdrowotne udzielane osobom poszkodowanym na skutek zdarzeń związanych z ruchem pojazdów mechanicznych, etc." Stosując wykładnię literalną pierwotnie sformułowanego przepisu można było dojść do wniosku, że byłoby to jedyne źródło, z którego następuje finansowanie wszelkich kosztów leczenia szpitalnego ofiar wypadków, a z uwagi na wprowadzaną opłatę ryczałtową przeznaczaną na ten właśnie cel, twierdzenie to można było wesprzeć również wykładnią celowościową przepisu. Tym samym istniało poważne zagrożenie, że poza obowiązkiem odszkodowawczym z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych mogą znaleźć się poniesione indywidualnie koszty leczenia i rehabilitacji w placówkach niezwiązanych z publicznym systemem ochrony zdrowia. Możliwość takiej wykładni w projektowanej regulacji wyjątkowo zaniepokoiła Rzecznika Ubezpieczonych gdyż mogło się w przyszłości okazać, że w konsekwencji jej przyjęcia w niezmienionym kształcie nastąpi szereg ograniczeń lub utrudnień w dochodzeniu z tego tytułu roszczeń po stronie poszkodowanych. Rzecznik zaproponował rozważenie zmiany projektowanej regulacji tak, aby w żaden sposób nie ograniczyć poszkodowanych w możliwościach korzystania z placówek służby zdrowia, których usługi nie są finansowane ze środków będących w dyspozycji NFZ, a tym samym w skutecznym dochodzeniu przez poszkodowanych tego typu roszczeń od zakładów ubezpieczeń.

Ten zabieg został uczyniony, bowiem w brzmieniu nowego projektu z dnia 7 listopada br. pierwotnie proponowana regulacja nie została umieszczona, co w pewien sposób konsumuje wyżej omówioną uwagę tym samym znacznie ograniczając wskazywane przez rzecznika zagrożenie wyłączenia poza zakres odszkodowawczy zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji poniesionych przez poszkodowanych poza system finansowany ze środków publicznych.


Obciążenia zakładów ubezpieczeń ryczałtem

Na kolejną podnoszoną przez Rzecznika problematyczną kwestię, odnoszącą się do obciążenia zakładów ubezpieczeń określonym ryczałtem wpływają sygnalizowane na początku opracowania kwestie cywilnoprawne związane z odpowiedzialnością odszkodowawczą sprawców czynów niedozwolonych - deliktów (m.in. wypadków drogowych). W ocenie Rzecznika oprócz wprowadzanych zmian w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w niektórych innych ustawach konieczne byłoby przygotowanie a następnie przeprowadzenie gruntownych zmian w prawie cywilnym, gdzie unormowane są zasadnicze dla odpowiedzialności odszkodowawczej instytucje prawne. Trzeba bowiem podkreślić, że zgodnie z przepisem art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych przysługuje odszkodowanie, jeżeli posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania za wyrządzoną w związku z ruchem tego pojazdu szkodę, której następstwem jest śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też utrata, zniszczenie lub uszkodzenie mienia z rozszerzeniem odpowiedzialności na sytuacje określone w ust. 2, co wskazuje na konieczność stosowania w tym zakresie norm kodeksu cywilnego regulujących problematykę odszkodowawczą.


Szacowanie elementu szkody

Normy prawa cywilnego określają zasady odpowiedzialności deliktowej, jej warunki, opisują szkodę i przysługujące poszkodowanym i ich bliskim świadczenia, wskazując także, jak należy wartościować szkodę i jej poszczególne elementy. Nie można także milczeniem pominąć orzecznictwa sądowego (szczególnie SN), które w zakresie odpowiedzialności cywilnej i jej wartościowania jest wyjątkowo bogate. Analizując zarówno obowiązujące przepisy jak i ugruntowane orzecznictwo SN szczególne wątpliwości pojawiają się na tle cywilnych zasad wartościowania wysokości powstałej szkody w zestawieniu z projektowanym ryczałtem obciążającym każdego posiadacza pojazdu, czyli potencjalnego sprawcę wypadku. W świetle regulacji cywilnoprawnych wartościowanie, szacowanie elementu szkody, jakim jest zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji jest procesem dotyczącym każdorazowego indywidualnego przypadku, na który składają się precyzyjne wyliczenia wysokości zaistniałej szkody na podstawie uzyskanych w sprawie dowodów (np. faktur, paragonów, oświadczeń i innych dokumentów potwierdzających koszty leczenia, rehabilitacji etc.). Wysokość tego elementu składowego szkody opiera się więc na zindywidualizowanym, udowodnionym i precyzyjnie wyliczonym w pieniądzu świadczeniu. Wobec powyższego, w ocenie Rzecznika stosowanie równego ryczałtu liczonego do składki na pokrycie kosztów leczenia pozostaje niezgodne z wartościowaniem (wyliczaniem) tego elementu szkody w sposób przewidziany w prawie cywilnym. Tym samym, zdaniem Rzecznika, pojawia się poważne zagrożenie występowania w systemie prawnym podwójnej regulacji omawianego zagadnienia (z jednej strony ryczałt a z drugiej wartościowanie kosztów leczenia, rehabilitacji na podstawie norm kodeksu cywilnego), co z kolei negatywnie wpłynie na jego niespójność i wynikające na tym tle problemy interpretacyjne przy stosowaniu prawa.

Pozostawiając niezmienione przepisy kodeksu cywilnego regulujące precyzyjnie obowiązek zwrotu m.in. kosztów leczenia [3], w naszej ocenie otwiera się zakładom ubezpieczeń drogę do podważania projektowanych przepisów wprowadzających ryczałt lub możliwość występowania przez nie do NFZ z roszczeniem z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia. Łatwo, bowiem można sobie wyobrazić sytuację, w której zakład ubezpieczeń wykaże, że koszty leczenia ofiar wypadków poszkodowanych przez ubezpieczonych przez niego sprawców są niższe niż pierwotnie planowane 20% odprowadzonych składek. Tym samym po stronie NFZ może wystąpić bezpodstawne wzbogacenie skutkujące koniecznością zwrotu części z przekazanych zryczałtowanych kwot. Oczywiście trudno prognozować, jakie byłyby orzeczenia sądów w tego typu sprawach, ale trzeba się liczyć także z negatywnymi dla NFZ wyrokami. Zdaniem Rzecznika należało rozważać rozwiązania systemowe zgodne z przepisami k.c. Polegające na zaliczkowym ryczałcie płaconym przez ubezpieczycieli na rzecz NFZ, który następnie byłby rozliczany z poszczególnymi zakładami ubezpieczeń w stosunku do faktycznie poniesionych kosztów leczenia ofiar wypadków. Przyjęcie takich rozwiązań zgodne byłoby zarówno z wytycznymi kodeksowymi, jakim jest obowiązek wyłożenia z góry przez sprawcę (jego ubezpieczyciela) sumy potrzebnej na koszty leczenia jak i wartościowaniem tego elementu szkody w oparciu o faktycznie poniesione koszty. Można, co jest gorszym rozwiązaniem, wzorem innych państw rozważać wprowadzenie systemu gdzie przez pewien okres towarzystwa ubezpieczeniowe pokrywają koszty leczenia na podstawie danych historycznych, a następnie na ich podstawie określona zostaje na przyszłość zryczałtowana stawka. Oczywiście przyjęcie takiego rozwiązania wymagałoby zmian w prawie cywilnym, które zasygnalizowano wcześniej.

W nowym projekcie pewne zabiegi w kierunku dostosowawczym poczyniono, z tym, że do pełnej spójności proponowanej regulacji w odniesieniu do norm prawa cywilnego jest jeszcze daleko. Z uzasadnienia do projektu wynika, iż obecnie nie jest możliwe dokładne określenie, jaki jest faktyczny koszt leczenia ofiar wypadków, co wydaje się stanowić główną przeszkodę w urealnieniu wysokości opłaty ryczałtowej do faktycznej wysokości kosztów leczenia ofiar wypadków. Wydaje się, że właśnie wobec tych trudności określono w art..6 projektu "pierwszy wskaźnik" tzn. na 2007r. na poziomie 0,12 czyli inaczej 12% od składek zebranych z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych. W świetle zaproponowanej regulacji art. 131a [4] a także zapewnień resortu, co bez wątpienia stanowi krok w dostosowaniu regulacji do zasad cywilnoprawnych poziom wskaźnika w kolejnych latach powinien ulegać zmianom uwzględniającym bilans pomiędzy wpłaconymi przez zakłady środkami a faktycznie poniesionymi kosztami na leczenie ofiar wypadków. Jeżeli koszty leczenia ofiar wypadków w kolejnych latach faktycznie okażą się niższe wysokość wskaźnika na kolejne lata również będzie ulegać obniżeniu, skutkując niższymi od prognozowanych zwyżek w składkach.

Ponadto, omawiając cywilnoprawne aspekty proponowanej regulacji Rzecznik przypominał, że ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów z zasady nie obejmuje strat i kosztów, jaki ponosi na skutek wypadku sam jego sprawca. Zasadą określoną w przepisach prawa cywilnego jest, co może stanowić przyszłą lukę prawną w świetle projektowanych zapisów, brak możliwości w ramach ubezpieczenia OC pokrywania kosztów leczenia, rehabilitacji sprawcy, który jest jednocześnie ofiarą wypadku. Do tego celu służą obecnie składki na ubezpieczenie zdrowotne realizowane w ramach publicznej opieki zdrowotnej oraz częściowo i uzupełniająco (w ramach niepublicznej służby zdrowia) ubezpieczenia NNW kierowcy, które zwykle w swoim zakresie przewiduje dodatkowe świadczenia w postaci zwrotu kosztów leczenia, rehabilitacji, pokrycie kosztów protez czy przeszkolenia zawodowego, wyposażenia warsztatu pracy poszkodowanego kierowcy. Ponadto na polskim rynku niedawno pojawiły się również komercyjne ubezpieczenia zdrowotne, które podobnie jak dodatkowe świadczenia z NNW w części wypełniają to pole (pokrywania niezależnych od NFZ, na zasadach komercyjnych kosztów leczenia kierujących pojazdami mechanicznymi).

Do tych spostrzeżeń regulacje nowego projektu bezpośrednio się nie odnoszą, co oznacza pełną aktualność wyżej wskazanych uwag.

Zasadniczą kwestią związaną z projektowaną reformą, analizując aspekty ekonomiczne przedsięwzięcia, był dla Rzecznika prognozowany przez ekspertów ubezpieczeniowych znaczący wzrost obciążeń po stronie wszystkich posiadaczy pojazdów mechanicznych [5]. Rzecznik podkreślał, że coraz więcej Polaków posiada pojazdy mechaniczne [6] i zwiększenie finansowych ciężarów związanych z obowiązkiem zawarcia umowy ubezpieczenia OC dotykać będzie znacznej części mniej zamożnych polskich rodzin. Eksperci ubezpieczeniowi odnosząc się do pierwotnej wersji projektu (wskaźnik 0,2) wstępnie oszacowali, iż składka za obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych z uwzględnieniem kosztów systemowych, prowizji pośredników i podwyższonego poziomu rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wzrośnie minimum o, około 27 - 29% co przekładając na kwoty bezwzględne daje wzrost dzisiejszej średniej ceny rocznej polisy z około 400 zł do około 530 zł. W nowo przyjętej wersji projektu resortu zdrowia przyjęto wskaźnik 0,12 co stosując analogiczną metodę obliczeniową daje realny wzrost składek za ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych na poziomie, 20% czyli średnia cena rocznej polisy wzrośnie z 400zł do 480 zł. Znacząca podwyżka taryf, a tym samym cen za polisy ubezpieczenia OC, na co zwracał uwagę Rzecznik może prowadzić do niepożądanego i negatywnego dla całego rynku (również a może przede wszystkim jego konsumentów) zjawiska niedopełniania przez część posiadaczy obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia. To zjawisko z kolei może powodować znaczne obciążenie Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego wypłatami odszkodowań i świadczeń za szkody wyrządzone przez nieubezpieczonych posiadaczy [7]. Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny finansowany jest ze środków przekazywanych do niego przez zakłady ubezpieczeń z zebranej na rynku składki z ubezpieczenia OC., Jeżeli obciążenia Funduszu wzrosną, proporcjonalnie wzrosną także obciążenia zakładów ubezpieczeń a tym samym nastąpi dalsza zwyżka składki po stronie ubezpieczających się posiadaczy pojazdów (znacznej części obywateli będących konsumentami usług ubezpieczeniowych). Może się okazać po upływie pewnego czasu, że faktyczna podwyżka cen za ubezpieczenie OC wzrośnie nie o prognozowane na dzień dzisiejszy 20%, a znacznie więcej. Oczywiście dzisiaj trudno to precyzyjnie określić tym nie mniej, w ocenie Rzecznika, również warto ten czynnik brać pod uwagę wprowadzając tak daleko idące zmiany systemowe. Rzecznik w swojej opinii postulował, aby odnośnie sygnalizowanego powyżej problemu przeprowadzono z udziałem zakładów ubezpieczeń aktuarialne symulacje wskazujące na potencjalnych posiadaczy, którzy nie dopełnią obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia OC wskutek prognozowanej podwyżki. Ponadto podejmując rozważania odnośnie ekonomicznych aspektów projektowanych zmian Rzecznik zwrócił również uwagę, że prezentowana przez zakłady ubezpieczeń kalkulacja rzeczywistych kosztów leczenia ofiar wypadków, która byłaby konieczna do pełnego ich pokrycia odbiega od pierwotnie przyjętych szacunków resortu zdrowia. Zakłady ubezpieczeń, głównie bazując na doświadczeniach największego polskiego ubezpieczyciela - Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń S.A. - prognozowały wzrost składki na poziomie od 5,3% do 5,6%, natomiast Ministerstwo Zdrowia szacuje ją w zryczałtowanej kwocie na poziomie 20% składek przypisanych z ubezpieczenia, OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Rzecznik postulował, aby w świetle tak znaczącej różnicy poziomów kalkulacji dokonano rzetelnych wyliczeń w ramach prac komisji resortu i samorządu zakładów ubezpieczeń. Zdaniem Rzecznika obiektywna symulacja z jednej strony ukazałaby zbliżone do rzeczywistości koszty leczenia ofiar wypadków drogowych, a także być może pozwoliłaby uniknąć tak znaczących obciążeń posiadaczy pojazdów, co wpływałoby bez wątpienia równie korzystnie na przeciwdziałanie zjawisku nie ubezpieczania się przez część spośród posiadaczy pojazdów mechanicznych.

Z informacji medialnych wynika, iż obliczeń rzeczywistych kosztów leczenia ofiar wypadków przy współpracy Polskiej Izby Ubezpieczeń i Ministerstwa zdrowia podjęła się niezależna firma doradczo-konsultingowa. Wydaje się, że w świetle nadal istniejących znacznych różnic pomiędzy obliczeniami zainteresowanych stron (5,6% zakłady ubezpieczeń i 12% resort zdrowia) otrzymane przez nią wyniki powinny zostać wykorzystane podczas prac komisji sejmowych przy ustalaniu wskaźnika opłaty ryczałtowej na 2007 rok.

Niestety Rzecznik nie otrzymał do zaopiniowania ostatecznego projektu resortu zdrowia, co uniemożliwia mu formalne odniesienie się do ostatecznie przyjętych przez resort zdrowia propozycji legislacyjnych. Z informacji medialnych a także kolejnych projektów zamieszczonego na stronach ministerstwa zdrowia jednoznacznie wynika, że postulaty Rzecznika tylko w niewielkiej części w kolejnych jego wersjach zostały skonsumowane. Wobec powyższego Rzecznik w ramach dalszych prac komisji sejmowych nad projektem nadal będzie wskazywał na kwestie, które jego zdaniem będą utrudniały a czasem znacznie komplikowały stosowanie wprowadzanej regulacji w praktyce.

Aleksander Daszewski

Radca prawny w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych





[1] Kierowcy, którym zdarzyło się prowadzić pojazd po użyciu alkoholu lub innego środka nie będą musiały płacić znacznie podwyższonej tzn. trzykrotności składki w okresie pięciu lat za ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.

[2] Po zmianach w kodeksie cywilnym a także skreśleniu w 1990r. art. 40 ustawy o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy, który stanowił, że określone w w/w ustawie świadczenia zaspokajają wszystkie roszczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy po stronie poszkodowanych w wypadkach przy pracy istnieje możliwość dochodzenia roszczeń na drodze cywilnoprawnej ze strony sprawców - zakładów pracy przewyższających kwoty świadczeń wypłaconych w ramach zabezpieczenia społecznego.

[3] Art. 444 § 1 k.c. stanowi, że "W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody (zakład ubezpieczeń przyp. autora) powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia,..". Podobnie art. 446 § 1 k.c. stanowi, że "Jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody (zakład ubezpieczeń przyp. autora) powinien zwrócić koszty leczenia i pogrzebu temu, kto je poniósł."

[4] . Art. 131 a 1. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Komisji Nadzoru Finansowego oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń, określi, w drodze rozporządzenia, wysokość wskaźnika wynikającego z kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na skutek zdarzeń związanych z ruchem pojazdów mechanicznych w przypadku, o którym mowa w art. 14a ust. 2 uwzględniając wysokość tych kosztów, wysokość przypisu składek brutto z tytułu umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zawieranych zgodnie z przepisami o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych oraz wysokość wpływów Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego z tytułu opłat za niespełnienie obowiązku zawarcia umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych.

2. Wysokość wskaźnika, o którym mowa w ust. 1 określona jest corocznie w terminie do 30 września, i ma zastosowanie w roku następnym.

3. Wskaźnik, o którym mowa w ust. 1, jest ilorazem wysokości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na skutek zdarzeń związanych z ruchem pojazdów mechanicznych, w przypadku, o którym mowa w art. 14a ust. 2, oraz sumy wysokości przypisu składek brutto, z tytułu umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zawieranych zgodnie z przepisami o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych i wysokości wpływów Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego z tytułu opłat za niespełnienie obowiązku zawarcia umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, prognozowanych na rok następny. (...)

[5] Obecnie, około 12 mln osób posiada pojazdy osobowe, około 1 mln motocyklowe i około 2 mln ciężarowe.

[6] W ostatnich dwóch latach sprowadzono do Polski około 2 mln pojazdów osobowych.

[7] Zgodnie z art. 98 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK do zadań Funduszu m.in. należy zaspokajanie roszczeń za szkody powstałe na terytorium RP w mieniu i na osobie, gdy posiadacz zidentyfikowanego pojazdu mechanicznego, którego ruchem szkodę tę wyrządzono, nie był ubezpieczony obowiązkowym ubezpieczeniem OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.