X
Używamy plików cookies, by ułatwić korzystanie z naszego serwisu. Jeśli nie chcesz, aby pliki cookies były zapisywane na Twoim dysku,
zmień ustawienia swojej przeglądarki. Więcej na temat naszej polityki prywatności znajdziesz tutaj.

www.ubezpieczenie.com.pl

Rzecznik Ubezpieczonych: Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

2013-02-04 15:20 poniedziałek

Rzecznik Ubezpieczonych w swojej praktyce nierzadko spotyka się z pytaniami dotyczącymi prawidłowości prowadzonych przez zakłady ubezpieczeń postępowań likwidacyjnych, w tym o terminy obowiązujące ubezpieczycieli w zakresie spełnienia ciążącego na nich obowiązku odszkodowawczego.

Osoby zwracające się do nas po pomoc prawną łączą powyższe zagadnienie z postępowaniem reklamacyjnym, z jakim mamy do czynienia np. w przypadku umowy sprzedaży. Ze względu na dużą liczbę zapytań odnoszącą się do powyższej tematyki, poniżej postaram się wyjaśnić najbardziej istotne w tym zakresie kwestie.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na odpowiedź na złożone przeze mnie odwołanie?

Zarówno w pakiecie ustaw ubezpieczeniowych jak i w kodeksie cywilnym trudno szukać odpowiedzi na zapytanie o termin odpowiedzi ubezpieczyciela na odwołanie, bowiem żaden z aktów prawnych nie przewiduje takiego terminu.

Zasadniczo można jednak przyjąć, że termin odpowiedzi na odwołanie to 30 dni od momentu jego otrzymania przez ubezpieczyciela. Zakłady ubezpieczeń zobowiązały się bowiem za pośrednictwem Dobrego Kodeksu Praktyk Ubezpieczeniowych, że: „(...) skargi na swoją działalność rozpoznają bez zbędnej zwłoki, rzetelnie i w dobrej wierze, odpowiadając na stawiane im zarzuty. Zakłady ubezpieczeń zmierzają do tego, by termin udzielenia odpowiedzi na skargę nie był dłuższy niż miesiąc".

Z praktyki Rzecznika Ubezpieczonych wynika, że w znacznej części zakłady ubezpieczeń nie stosują się do ustanowionej - nota bene - przez siebie zasady. Osoby nie zgadzające się z pierwotnie zajętym przez zakład ubezpieczeń stanowiskiem odpowiedź otrzymują ze znacznym opóźnieniem bądź nie otrzymują jej wcale.

Zdarza się, że osoby ubezpieczone utożsamiają brak odpowiedzi ze strony zakładu ubezpieczeń z akceptacją roszczeń zawartych w piśmie odwoławczym.  Założenie takie nie jest w żadnej mierze słuszne. Brak odpowiedzi na pismo odwoławcze nie oznacza, że ubezpieczyciel przychylił się do wystosowanych w nim żądań.

Zakład ubezpieczeń ma obowiązek informować o przebiegu postępowania likwidacyjnego, zajętym przez siebie stanowisku i jego podstawach, a także o wysokości kwoty bezspornej przyznanego świadczenia, jednak obowiązek informacyjny dotyczy tylko takich sytuacji, jakie pozostają w obrębie ,,pierwotnego" postępowania likwidacyjnego.

Wydaje się, że późniejsza droga w odzyskaniu ewentualnego świadczenia jest przez ustawodawcę ograniczona, o tyle, że nie ma ustawowych granic pozwalających na podejmowanie dalszej polemiki bezpośrednio z zakładem ubezpieczeń. Kolejnymi bowiem działaniami jakie może podjąć osoba, która uważa, że stanowisko ubezpieczyciela jest dla niej niekorzystne, to wystąpienie do Biura Rzecznika Ubezpieczonych ze skargą na działania ubezpieczyciela, albo dochodzenie swoich roszczeń na drodze postępowania sądowego.

Obowiązek informacyjny, o którym mowa powyżej, ubezpieczyciel powinien wypełnić w terminach jakie obowiązują go do zakończenia postępowania likwidacyjnego. Ustawodawca dokonał w tym zakresie podziału na terminy obowiązujące w ramach postępowania likwidacyjnego dotyczącego obowiązkowych ubezpieczeń OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i ubezpieczeń dobrowolnych.

Zatem, jeśli chodzi o terminy obowiązujące ubezpieczyciela w sytuacji, gdy szkoda likwidowana jest w ramach obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, kwestię tę reguluje zapis art. 14 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r., nr 124, poz. 1152 z późn. zm.), który stanowi, że ,,Zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie. W przypadku, gdyby wyjaśnienie powyższych okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania, okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie, chyba że ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego".

Jeśli chodzi o szkody likwidowane w ramach ubezpieczeń dobrowolnych, ubezpieczyciel ma tutaj 30 dni od momentu zawiadomienia o wypadku. Zgodnie z art. 817 k.c. ,,Ubezpieczyciel zobowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie trzydziestu dni".    

Z powyższego wynika, że w przypadku obowiązkowego ubezpieczenia OC, zakład ubezpieczeń ograniczony jest ostatecznym 90-dniowym terminem, którego bez względu na okoliczności przekroczyć nie może (wyjątkiem są sytuacje, gdy w sprawie toczy się postępowanie karne lub cywilne).

Postępowanie likwidacyjne, co do zasady, powinno trwać 30 dni od momentu, w którym zakład ubezpieczeń dowiedział się o szkodzie. W sytuacji, gdy okoliczności zdarzenia nie pozwalają na ustalenie odpowiedzialności odszkodowawczej ubezpieczyciela w powyższym terminie, zakład ubezpieczeń ma możliwość przedłużenia postępowania likwidacyjnego o 14 dni od chwili, gdy ustalenie takich okoliczności stało się możliwe.

Zarówno w przypadku umowy ubezpieczenia obowiązkowego jak i dobrowolnego, zakłady ubezpieczeń zobowiązane są do wypłaty kwoty bezspornej w terminie 30 dni od momentu, w którym zostały powiadomione o szkodzie. Przepisy w stosunku do obydwu umów różnią się jedynie w ten sposób, że umowa obowiązkowego ubezpieczenia OC przewiduje na zakończenie postępowania likwidacyjnego ostateczny 90-dniowym termin, chyba że ustalenie odpowiedzialności odszkodowawczej zakładu ubezpieczeń zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego

Jak widać, regulacje ustawowe mówiące o terminach obowiązujących ubezpieczycieli zarówno w sytuacji, gdy szkoda likwidowana jest w ramach obowiązkowego ubezpieczenia OC jak i dobrowolnych umów ubezpieczenia w żaden sposób nie zobowiązują zakładów ubezpieczeń do odpowiedzi na odwołanie w określonym terminie.

Mimo, że przepisy ustawy nie regulują kiedy należy na odwołanie odpowiedzieć, trzydzieści dni, o których mowa w Kodeksie Dobrych Praktyk Ubezpieczeniowych wydaje się być dopełnieniem obowiązku należytej staranności, do której działający na rynku jako profesjonalista podmiot, jest zobowiązany.

Ile mam czasu na wniesienie odwołania do zakładu ubezpieczeń?

Termin na wniesienie odwołania do zakładu ubezpieczeń utożsamić można z terminem przedawnienia roszczenia z umowy ubezpieczenia, gdyż w takim terminie można z zakładem ubezpieczeń polemizować odnośnie zajętego przez niego stanowiska.

Generalna zasada dotycząca przedawnienia roszczeń z umowy ubezpieczenia zawarta jest w art. 819 § 1 k.c., zgodnie z którym roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem trzech lat.

Wyjątek stanowią tutaj roszczenia z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, bo zgodnie z art. 819 § 3 k.c. w wypadku ubezpieczenia OC termin roszczeń poszkodowanego wobec zakładu ubezpieczeń o odszkodowanie lub zadośćuczynienie przedawnia się z upływem okresu przewidzianego dla tego roszczenia w przepisach o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym lub niewykonaniem bądź nienależytym wykonaniem zobowiązania.

Zgodnie z brzmieniem art. 4421 § 1 k.c. roszczenia z tytułu czynów niedozwolonych przedawniają się po upływie trzech lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie zobowiązanej do jej naprawienia, nie później jednak niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wyrządzające szkodę. Przez pojęcie zdarzenia wyrządzającego szkodę należy rozumieć moment czasu, w którym ustaje działanie (zaniechanie) osoby odpowiedzialnej za wyrządzoną szkodę.

Odmienny termin przedawnienia jest przewidziany dla roszczeń o naprawienie szkody wynikłej z przestępstwa, tj. zbrodni lub występku. Zgodnie z kodeksem karnym, zbrodnią jest czyn zabroniony zagrożony karą pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat trzech albo karą surowszą, natomiast występkiem jest czyn zabroniony zagrożony grzywną powyżej 30 stawek dziennych, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia wolności przekraczającą miesiąc.

Zgodnie z brzmieniem art. 4421 § 2 k.c., roszczenia o naprawienie szkody wynikłej ze zbrodni lub występku ulegają przedawnieniu po upływie lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.

Dodatkowo, zgodnie z brzmieniem § 3 ww. przepisu, w przypadku szkody na osobie przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Zgodnie z brzmieniem § 4 ww. przepisu, przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody na osobie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat 3 od uzyskania przez nią pełnoletniości.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel nie odpowiada na moje odwołanie?

W sytuacji, gdy zakład ubezpieczeń nie odpowiada na odwołanie w sprawie zajętego przez niego stanowiska, osoba zwracająca się z takim odwołaniem może postąpić w trojaki sposób:

  1. wystąpić do ubezpieczyciela z pismem ponaglającym (monitem);
  2. wystąpić do Biura Rzecznika Ubezpieczonych ze skargą na działania zakładu ubezpieczeń;
  3. dochodzić roszczeń na drodze postępowania sądowego.

Co prawda, pismo ponaglające z założenia nie odnosi się wprost do odpowiedzi na pismo odwoławcze, a do braku spełnienia roszczenia odszkodowawczego w obowiązujących ustawowo terminach, jednak  można w nim odnieść się dodatkowo do braku odpowiedzi na odwołanie.

Pismo ponaglające może zawierać też roszczenie o wypłatę odszkodowania wraz z odsetkami ustawowymi z tytułu zwłoki w spełnieniu świadczenia (art. 476 k.c.), bądź za czas opóźnienia (481 k.c.). Na marginesie należy dodać, że zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 4 grudnia 2008 r. w sprawie określenia wysokości odsetek ustawowych (Dz. U. z 2008 r., nr 220, poz. 1434) wysokość odsetek ustawowych wynosi 13% w skali roku.

Jeśli chodzi o pismo skargowe skierowane do Biura Rzecznika Ubezpieczonych, stanowi ono podstawę do podjęcia interwencji w zakładzie ubezpieczeń w imieniu występujących do Biura Rzecznika osób. Postępowanie skargowe ma na celu wyjaśnienie spraw poszczególnych ubezpieczonych. Rzecznik Ubezpieczonych działa na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych (Dz. U. nr 124, poz. 1153 z późn. zm.).

Osoby ubezpieczone mogą dochodzić swoich roszczeń również na drodze postępowania sądowego. Powództwo w zakresie umowy ubezpieczenia, co do zasady, można wytoczyć na podstawie art. 9 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 r., nr 124, poz. 1151 z późn. zm.). W sytuacji, gdy szkoda likwidowana była w ramach obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podstawą do wytoczenia powództwa będzie art. 20 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK.

Urszula Borowiecka

Źródło: Portal Rzecznika Ubezpieczonych

Rzecznik Ubezpieczonych - odwołanie od decyzji ubezpieczyciela