Zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji w niepublicznych placówkach ochrony zdrowia

Odnosząc się do zagadnienia zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji w niepublicznych placówkach ochrony zdrowia przekazujemy poniższe wyjaśnienia, które mają na celu w sposób przystępny wyjaśnić przedmiotową problematykę.

Stosownie do brzmienia art. 444 § 1 k.c. w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Przepis zawarty w art. 444 § 1 k.c. oprócz tego, że przewiduje rekompensatę wszelkich kosztów powstałych dla poszkodowanego w związku z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, a w szczególności wymienionych w przepisie kosztów leczenia oraz przystosowania do innego zawodu, wskazuje także prawo do żądania, aby zobowiązany do naprawienia szkody z góry wyłożył potrzebne na te cele środki. Z drugiej strony norma ta stanowi również niejako wskazanie dla poszkodowanego, jakie działania powinien podjąć (leczenie oraz przystosowanie do innego zawodu), aby nie dopuszczać do powiększania się szkody.

Spory w zakresie dochodzenia powyższych roszczeń dotyczą najczęściej kwestii dowodowych oraz zakresu wydatków podlegających wyrównaniu.

Zarówno jeśli chodzi o pokrycie rzeczywiście poniesionych kosztów leczenia jak i sytuacji, gdy poszkodowany występuje z żądaniem wyłożenia z góry potrzebnej na leczenie kwoty pieniężnej pojawiają się problemy, gdy leczenie ma zostać lub zostało przeprowadzone w placówkach medycznych finansowanych z prywatnych środków.

Zdarza się, że zakłady ubezpieczeń uznają, iż w wypadku, gdy poszkodowanemu przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), poszkodowany powinien z nich skorzystać.

Ubezpieczyciele przywołują wówczas art. 15 ust. 1 tej ustawy, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W ust. 2 tego przepisu wskazuje natomiast zakres świadczeń gwarantowanych, które przysługują świadczeniobiorcy.

W postępowaniach skargowych Rzecznik niejednokrotnie spotyka się z problemem odmowy wypłaty odszkodowania z tytułu leczenia w prywatnej placówce medycznej, które uzasadniane są niedochowaniem obowiązku zapobieżenia zwiększeniu szkody, wynikającego z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124, poz. 1152 z późn. zm.) i brak wykazania, że zostały wykorzystane wszelkie możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).

Odmowa pokrycia kosztów leczenia w placówkach prywatnych jest także przez zakłady ubezpieczeń uzasadniana faktem, iż właściwie większość świadczeń medycznych oferowanych przez placówki prywatne mieści się w ramach usług finansowanych przez NFZ.

Ponadto nie wszystkie koszty leczenia w prywatnych placówkach nie wszyscy ubezpieczyciele uznają za normalne następstwo szkody w rozumieniu art. 361 § 1 k.c.